Pflege-Infos

Informationen rund um die Pflegeversicherung

Wer ist pflegebedürftig?
 
Pflegebedürftig ist, wer durch körperliche, geistige oder seelische Erkrankungen oder Behinderungen nicht in der Lage ist, die regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens auszuführen.

Er oder sie bedarf deshalb in erheblichem oder höherem Maße fremder Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität. In diesem Zusammenhang werden auch Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung berücksichtigt. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, das heißt, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, gegeben sein.

 

 

Die Einteilung in Pflegegrade

Je nach Grad der Pflegebedürftigkeit gehören die Versicherten einer der fünf Pflegegrade an.

Welcher Pflegegrad für einen Pflegebedürftigen gilt, richtet sich immer danach, wie viel und wie oft Hilfe nötig ist. Dazu zählt neben Körperpflege, Ernährung und Mobilität (die grundpflegerische Hilfe) auch die hauswirtschaftliche Versorgung und die Betreuungsleistung.

Für die Kostenübernahme wird immer die Zeit berechnet, die eine Laien-Pflegekraft, zum Beispiel ein Familienangehöriger, aufwendet. Es wird also kein Unterschied zwischen Laien und professionellen Pflegekräften gemacht.

Das Neue Begutachtungsverfahren NBA

Wie selbstständig ein Antragsteller ist, errechnen die entsprechenden Gutachter mit dem neuen Begutachtungsinstrument NBA, einem Punktesystem:

Je mehr Punkte der Begutachtete erhält, einen umso höheren Pflegegrad und umso mehr Pflege- und Betreuungsleistungen genehmigt seine Pflegekasse!

Pflegegrade und Punktezahlen:

Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit (12,5 bis unter 27 Punkte)

Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit (27 bis unter 47,5 Punkte)

Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit (47,5 bis unter 70 Punkte)

Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit (70 bis unter 90 Punkte)

Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (90 bis 100 Punkte).

Pflegebedürftige, die bisherigen Härtefälle mit Pflegestufe 3, die einen „spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die Pflegeversorgung“ haben, können Pflegegrad 5 erhalten, auch wenn sie die dafür notwendige Mindestzahl von 90 Punkten bei der Begutachtung nicht erreicht haben.

 

Was zahlt die Pflegeversicherung bei der Pflege zu Hause?

Häusliche Pflege ist gegeben, wenn ein Pflegebedürftiger in seinem eigenen Haushalt oder im Haushalt eines anderen von Verwandten oder Bekannten gepflegt wird. Häusliche Pflegehilfe erhalten auch Pflegebedürftige, die ein Zimmer im Altenwohnheim, eine Wohnung oder eine Altenwohnung (betreutes Wohnen) gemietet haben.

Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 können anstelle von Pflegesachleistungen bei Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst auch Pflegegeld bei häuslicher Pflege durch Angehörige, Freunde Bekannte beantragen

Wesentliche Neuerungen:

Da Demenzkranken mit „Pflegestufe 0“ der Pflegegrad 2 zuerkannt wird, steigt ihr monatliches Pflegegeld ab 2017 erheblich, nämlich auf 316 Euro.

Außerdem erhalten die recht wenigen Härtefälle mit Pflegestufe 3 (künftig Pflegegrad 5), die zu Hause von Angehörigen versorgt werden, dann erstmals ein Pflegegeld von 901 Euro.

Die neuen Leistungssätze für das monatliche Pflegegeld:

 

Pflegegrad 2 316 Euro
Pflegegrad 3 545 Euro
Pflegegrad 4:  728 Euro
Pflegegrad 5: 901 Euro

Was zahlt die Pflegeversicherung bei der Pflege durch einen ambulanten Dienst?

Wenn Pflegebedürftige keine Angehörigen oder Nachbarn haben, die sie pflegen, können sie fremde Pflegedienste engagieren. Das heißt, der Pflegebedürftige wird durch Pflegekräfte gemeinnütziger Einrichtungen oder ambulanter Pflegedienste versorgt. Wer einen solchen Pflegedienst in Anspruch nehmen will, sollte darauf achten, dass dieser von den Pflegekassen zugelassen ist und mit der Pflegekasse eine Vergütungsvereinbarung abgeschlossen hat.

Die Pflegekräfte können im Rahmen der Pflegeversicherung bei der Grundpflege (z.B. Waschen und Ankleiden), bei der Mobilität und im Haushalt helfen. Die Pflegekasse übernimmt die Kosten für den ambulanten Dienst bis zu bestimmten Beträgen.

Pflegegrad 1:

Monatlich 125 Euro als Kostenerstattung für Betreuungs- und Entlastungsleistungen sowie monatlich 40 Euro für die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch stehen den noch weitgehend selbstständigen, geringfügig Pflegebedürftigen mit Pflegegrad I ab 2017 zu.

Ansonsten erhalten sie keine Pflegesachleistungen für häusliche Pflege durch einen Pflegedienst und müssen die Kosten selbst tragen. Nur Leistungen als Bewohner ambulant betreuter Wohngruppen, Pflegehilfsmittel und Zuschüsse zur altersgerechten Wohnraumgestaltung (bis zu 4.000 Euro) sowie zwei kostenlose Beratungsbesuche pro Jahr stehen ihnen zu.

Pflegegrad 2 689 Euro
Pflegegrad 3 1.298 Euro
Pflegegrad 4 1.612 Euro
Pflegegrad 5 1.995 Euro

Diese Beträge gelten auch bei teilstationärer Pflege, wenn der Pflegebedürftige z.B. nur nachts oder nur tagsüber in einem Pflegeheim betreut wird. 

Medizinische Pflegeleistungen, die sogenannte Behandlungspflege, können nicht im Rahmen der Pflegeversicherung erbracht werden. Diese Leistungen (wie z.B. Injektionen, Verbände etc.) sind nach entsprechender Verordnung durch Ihren Arzt bei Ihrer Krankenkasse zu beantragen. Die Kosten für diese Leistungen trägt Ihre Krankenkasse.


Betreuungs- und Entlastungsangebote

Seit dem 01.01.2015 hat jeder Pflegebedürftige einen Anspruch auf Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Höhe von 104 Euro. Damit können Betreuungsleistungen (siehe nachfolgende Tabelle) durch ambulante Dienste finanziert werden.

 Bewältigung von allgemeinen oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags 
z.B.: unterstützende Anleitung / Beratung für pflegende Angehörige / Nahestehende, Anwesenheit bei Hausbesuchen (MDK), Hilfe bei Antragstellung auf Pflegeversicherung, Anwesenheit und Organisation von Krankenhauseinweisungen, pflegebedingte Botengänge, Abgabe von Rezepten / Verordnungen, Aushändigen von Krankenhausberichten / Untersuchungsergebnissen an behandelnde Ärzte
Organisation von individuell benötigten Hilfeleistungen
z.B.: Rahmenbedingungen eruieren und ggf. Hilfestellung bei Antragstellung / Besorgung von Verordnung, Kontaktaufnahme zu anderen an der Pflege beteiligten Berufsgruppen (Ärzte, Ergo- oder Physiotherapeuten, Logopäden, Selbsthilfegruppen), Hilfsmittelbesorgung, Rezeptbesorgung
Entlastung von pflegenden Angehörigen oder vergleichbar nahestehenden Pflegenden
z.B.: Begleitung außerhalb des Hauses, Sicherungsanruf oder -besuch
Unterstützung im Haushalt
z.B.: Reinigen der Wohnung (nicht nur des allgemein üblichen Lebensbereichs), Versorgung von Haustieren, kleine „Hausmeistertätigkeiten“
Betreuungs-Leistungen
z.B.: Beaufsichtigung zur Entlastung von pflegenden Angehörigen, Gespräche führen, Unterhaltung fördern mit dem Ziel der Aktivierung

 

Wie stelle ich einen Antrag zur Pflege?
 

Pflegebedürftige erhalten nur auf Antrag Leistungen von der Pflegekasse. Hier genügt ein formloses Schreiben. Wichtig ist es allerdings, den Antrag rechtzeitig zu stellen, denn der Tag, an dem der Antrag bei der Pflegekasse eingeht, entscheidet über den Beginn der Ansprüche.

Bevor die Pflegekasse über ihre Leistungen entscheidet, muss der Medizinische Dienst (MDK) die Pflegebedürftigkeit beurteilen. Ein Gutachter stellt vor Ort fest, welche Hilfen notwendig sind und gibt der Pflegekasse den Hinweis, welche Pflegestufe angemessen ist. Die Zuordnung zu einer der drei Pflegestufen ist nicht endgültig sondern abhängig vom aktuellen Hilfebedarf, der sich auch ändern kann. Eine höhere Pflegestufe wird jedoch nur anerkannt, wenn der erhöhte Pflegebedarf auf Dauer, also sechs Monate, besteht. Wer Leistungen einer höheren Pflegestufe beziehen möchte, muss wieder einen Antrag stellen und das beschriebene Verfahren beginnt von neuem.

 

 

Wer pflegt meinen Angehörigen weiter, wenn ich im Urlaub, verhindert oder krank bin?
 

Die Pflegeversicherung beteiligt sich an den Kosten einer Ersatzpflege, wenn Sie im Urlaub sind, erkrankt sind oder vorübergehend an der Pflege gehindert sind. Ein Anspruch auf Verhinderungspflege besteht jedoch erst, nachdem die Pflegeperson den Pflegebedürftigen mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat.

 

Informationen zu häuslichen Kränken- und Behandlungspflege (Leistung der Krankenkasse)

Kostenübernahme durch die Krankenkasse 
 

Die Krankenkasse übernimmt in der Regel die Kosten für Leistungen, die vom behandelnden Arzt verordnet werden. Ein bestimmtes Krankheitsbild (Diagnose) ist die Voraussetzung für die zu verordnende Behandlungspflege.

Statt Aufenthalt im Krankenhaus
 

Auszug aus dem Krankenpflegegesetz – Sozialgesetzbuch SGB V § 37 Häusliche Krankenpflege:

(1) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. Die häusliche Krankenpflege umfasst die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst (§ 275) festgestellt hat, dass dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist.

Um ärztliches Behandlungsziel zu erreichen
 

(2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Die Satzung kann bestimmen, das die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. Die Satzung kann dabei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 2 bestimmen. Leistungen nach den Sätzen 2 und 3 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Sinne des Elften Buches nicht zulässig.

Keine Pflege durch Angehörige im Haushalt
 

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

(4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten.

 

 


 

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